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ONDAM : des économies à amplifier à partir de 2018 compte tenu des risques pesant sur la dépense

La progression de l’ONDAM de +2 % en 2018 et sur les années suivantes prévue par la trajectoire pluriannuelle associée à la loi de financement pour 2017 nécessite la mise en œuvre de mesures d’économie plus élevées, de l’ordre de 500 M€, que celles retenues pour l’ONDAM 2017 (soit 3,4 Md€, hors mesures de périmètre présentées en mesures d’économies). Dans ce contexte, l’enjeu de clarté et de transparence de l’ONDAM devrait conduire à modifier la présentation des économies dans le cadre des projets de loi de financement de la sécurité sociale. L’annexe au projet de loi de financement annuel relative à l’ONDAM devrait ainsi distinguer clairement les économies stricto sensu, c’est-à-dire les mesures permettant de réduire effectivement la dépense exécutée, ou de limiter la progression de son tendanciel, des autres mesures, généralement non reconductibles, qui participent à la construction de l’objectif annuel. Ces dernières engendrent en effet une fragilité d’exécution de l’ONDAM à moyen terme, en différant la recherche d’économies réelles et en majorant l’effort à effectuer ultérieurement pour les mettre en œuvre. Le second enjeu, prioritaire, est d’amplifier et de réaliser effectivement les économies prévisionnelles associées à la définition de l’ONDAM, en renforçant les dispositifs de pilotage infra-annuels et en étendant et en diversifiant les mécanismes de mise en réserve de dépenses au sous-objectif relatif aux soins de ville. La faiblesse des mécanismes conventionnels, soulignée par la Cour à plusieurs reprises, ne peut faire reposer sur eux une maîtrise efficace de la dépense, comme l’atteste année après année les résultats décevants de la maîtrise médicalisée des dépenses. Il appartient à la loi de définir les objectifs et les mécanismes nécessaires. Bien que l’ONDAM 2017, compte tenu de ses biais de construction et de présentation, recouvre une progression réelle des dépenses (+2,4 %) sensiblement supérieure à celle affichée, pourtant rehaussée (à +2,1 %) par rapport aux années précédentes, l’absence de rebasage des dépenses de soins de ville fait peser un risque sur son exécution en 2017, malgré les dépenses mises en réserve en début d’année. Par ailleurs, des dépenses supplémentaires importantes vont fortement peser sur la construction et l’exécution de l’ONDAM 2018, aussi bien en matière de soins de ville que dans le domaine hospitalier et auront un effet qui se reportera sur les années suivantes. Le déficit persistant de l’assurance maladie qui constitue désormais l’essentiel de celui du régime général et du FSV, n’autorise aucun relâchement de la maîtrise de la dépense. Il exige au contraire des efforts redoublés de réorganisation du système de soins pour dégager les marges considérables d’économies qu’il recèle, mais aussi des dispositifs simples et robustes à même d’enrayer rapidement des dynamiques de dépenses excessives dès qu’elles sont décelées.

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